การจัดการความรู้ เรื่อง "Patient safety & Nursing safety: Roles of Nurse Educators" ในหัวข้อ "Rational use of medicines: การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล"

ผู้นำการบรรยาย รองศาสตราจารย์ ดร.ศศิมา กุสุมา ณ อยุธยา
ผู้ลิขิต ปวิตรา จริยสกุลวงศ์

ความจำเป็นที่ทำให้ต้องมีการพิจารณาถึงเหตุผลหรือความจำเป็นในการใช้ยา เนื่องจาก พบการใช้ยาไม่เหมาะสมมากกว่าร้อยละ 50 ของการใช้ยา โดยจากหลักฐานงานวิจัย พบว่า ยาปฏิชีวนะ ถูกสั่งใช้อย่างไม่สมเหตุผลในอัตราที่สูงถึงร้อยละ 41-91 และการใช้ยาอย่างไม่สมเหตุสมผลนี้ พบได้กับยาทุกกลุ่ม และพบกับผู้สั่งใช้ยาทุกระดับ โดยจากการใช้ยาที่ไม่สมเหตุสมผล ทำให้เกิดการใช้ยาที่ไม่จำเป็น เพิ่มความเสี่ยงจากการใช้ยา พบปัญหาเชื้อดื้อยาในวงกว้าง เกิดความสิ้นเปลืองแก่ระบบประกันสุขภาพ และตัวผู้ป่วย ส่งผลกระทบต่อระบบเศรษฐกิจของประเทศ และไม่ได้ช่วยแก้ไขปัญหาการเจ็บป่วยของผู้ป่วย ดังนั้น การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล จึงเป็นสิ่งที่ต้องให้ความสำคัญ

ความหมายของการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล

การใช้ยาอย่างสมเหตุผล หมายถึง การใช้ยาโดยมีข้อบ่งชี้ เป็นยาที่มีคุณภาพ มีประสิทธิภาพจริง สนับสนุนด้วยหลักฐานที่เชื่อได้ ให้ประโยชน์ทางคลินิกเหนือกว่าความเสี่ยงจากการใช้ยาอย่างชัดเจน มีราคาเหมาะสม คุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ไม่เป็นการใช้ยาอย่างซ้ำซ้อน คำนึงถึงปัญหาเชื้อดื้อยา เป็นการใช้ยาในกรอบบัญชียายังผลอย่างเป็นขั้นตอนที่ถูกต้องตามแนวทางพิจารณาการใช้ยา โดยใช้ยาในขนาดที่พอเหมาะกับผู้ป่วยในแต่ละกรณี ด้วยวิธีการให้ยาและความถี่ในการให้ยาที่ถูกต้องตามหลักเภสัชวิทยาคลินิก ด้วยระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม ผู้ป่วยให้การยอมรับและสามารถใช้ยาดังกล่าวได้อย่างถูกต้องและต่อเนื่อง กองทุนในระบบประกันสุขภาพหรือระบบสวัสดิการ สามารถให้เบิกจ่ายค่ายานั้นได้อย่างยั่งยื่น เป็นการใช้ยาที่ไม่เลือกปฏิบัติ เพื่อให้ผู้ป่วยทุกคนสามารถใช้ยานั้นได้อย่างเท่าเทียมกันและไม่ถูกปฏิเสธยาที่สมควรได้รับ

กรอบแนวคิดในการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล

1. ข้อบ่งชี้ (Indication) ใช้ยาเมื่อมีความจำเป็น (เกิดประโยชน์มากกว่าโทษ) ได้แก่ การให้ยาลดไขมันในผู้ป่วยที่ไขมันในเลือดสูงและมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ในขณะที่การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุสมผล โดยไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ที่เราพบกันได้บ่อยๆ เช่น การใช้ยาต้านแบคทีเรีย ในผู้ป่วยที่เป็นหวัดที่ไม่มีการติดเชื้อแบคทีเรีย

2. ประสิทธิผล (Efficacy) ยานั้นเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างแท้จริง โดยอาจพิจารณาจาก

กลไกการออกฤทธิ์

- ยาคลายกล้ามเนื้อใช้ในโรคกล้ามเนื้อหดเกร็ง ไม่ใช่สำหรับโรคที่มีการอักเสบของกล้ามเนื้อ เช่น RA, OA

มีหลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนเพียงพอ

- พาราเซตามอล ใช้แก้ปวดลดไข้
- กลูโคซามีน ใช้ลดภาวะข้อเสื่อม ยังมีข้อขัดแย้ง โดยในบางการศึกษาพบว่าช่วยได้จริง ในขณะที่บางการศึกษาพบว่าไม่แตกต่างกับผู้ที่ไม่ได้ใช้ยานี้

ประโยชน์แตกต่างจากยาหลอกและมีความหมายทางคลินิก

- ยาลดบวม ผลไม่ต่างจากยาหลอก
- ใช้ยา bromhexine ลดเสมหะได้ 4 ml (ผู้ป่วยแยกความต่างไม่ได้)

3. ความเสี่ยง (Risk) คำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลักมีประโยชน์มากกว่าโทษ และไม่มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วย

- การใช้ nifedipine ชนิด immediate release เพื่อลด BP พบว่าผู้ป่วยมีอัตราตายสูงขึ้น ยาจึงถูกคัดออกจากบัญชียาหลักแห่งชาติ
- การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ ใช้รักษา low back pain ในผู้สูงอายุ พบ มีผลข้างเคียงด้าน anticholinergic, BP drop จาก tolperisone, aplastic anemia จาก orphenadine เป็นต้น
- การใช้ Atorvastatin, paracetamol, pioglitazoneในคนที่เป็นโรคตับ ต้องมีการควบคุมขนาดยา และเฝ้าระวังเป็นพิเศษ เนื่องจากอาจเกิดโทษได้ง่ายกว่าในผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรคตับ
- การใช้แอสไพรินในเด็กต่ำกว่า 12 ปี หรือการใช้ ACEI ในคนท้อง ที่ทำให้เกิดโทษต่อผู้ป่วยได้
- การเลือกใช้ยา cimetidine หรือ ranitidine ในการรักษา PU

4. ค่าใช้จ่าย (Cost) ใช้ยาอย่างพอเพียงและคุ้มค่า

ต้องพิจารณาเปรียบเทียบเพื่อให้เกิดความคุ้มค่า เช่น ระหว่างการใช้ยาตามชื่อสามัญ เช่น Paracetamol หรือ การใช้ยาตามชื่อทางการค้า เช่น Tylenol การใช้ยาต้นแบบที่ผลิตจากต่างประเทศ Lexinor, Zytex หรือ ยากลุ่มยับยั้ง COX-II เช่น celecoxib กับ conventional NSAIDs ซึ่งบางกรณี อาจพบว่ามีการใช้ Thiazolidinediones ในการรักษา DM ก่อนการเลือกใช้ยา metformin และ sulfonylureasโดยไม่มีเหตุผล

5. องค์ประกอบอื่น ๆ ที่จำเป็น (Other considerations) รอบรู้ รอบคอบ ระมัดระวัง รับผิดชอบและใช้ยาอย่างเป็นขั้นตอนตามมาตรฐานทางวิชาการ

- ไม่ใช้ยาซ้ำซ้อน: Norgesic กับ Paracetamol
- ไม่ใช้ยาพร่ำเพรื่อ: ยาแก้ปวด ยาปฏิชีวนะ
- ใช้ยาตามแนวทางการรักษา เช่น ใช้พาราเซตามอลเป็นยาตัวแรกในการรักษาเข่าเสื่อมอาการเล็กน้อย

6. ขนาดยา (Dose) ใช้ยาถูกขนาด

- ไม่ใช้ยาในขนาดต่ำกว่าขนาดยามาตรฐาน
- ไม่ใช้ยาในขนาดสูง/เกินขนาดยาสูงสุดที่ควรให้ต่อวัน
- มีการปรับเพิ่ม-ลดขนาดยาอย่างเหมาะสม
- ใช้ขนาดยาถูกต้องตามข้อบ่งชี้ เหมาะสมกับระยะและความรุนแรงของโรค
- ใช้ขนาดยาเหมาะสมกับภาวะของผู้ป่วยกลุ่มพิเศษต่างๆ เช่นการปรับขนาดยากรณีผู้ป่วยตับบกพร่อง ไตเสื่อม เด็ก และผู้สูงอายุ

7. วิธีให้ยา (Method of administration)

- ตรวจสอบวิธีการให้ยารับประทานอย่างถูกต้อง เช่น ยาก่อนอาหาร กินตอนท้องว่าง
- ตรวจสอบวิธีการให้ยาด้วยการฉีดอย่างถูกต้อง
- หลีกเลี่ยงการใช้ยาฉีดโดยไม่จำเป็น
- ขัอควรปฏิบัติในการใช้ยา เช่น หลังพ่นยาสเตียรอยด์ควรบ้วนปาก
- ยาหยอดจมูกแก้คัดจมูกไม่ควรใช้เกิน 3 วัน

8. ความถี่ในการให้ยา

- ใช้ยาด้วยความถี่ที่เหมาะสม
- หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ต้องให้บ่อยครั้งต่อวัน ยกเว้นมีความจำเป็น เช่น
• Amoxicillin ใช้วันละ 2-3 ครั้ง (ไม่ควรใช้ 4 ครั้ง)
• Cloxacillin ใช้วันละ 4 ครั้ง
• Atenolol ใช้วันละครั้ง แทนการใช้ propranolol ซึ่งต้องให้ วันละ 2-3 ครั้ง
• ปรับความถี่ในการให้ยา aminoglycosides, vancomycin ในผป.ไตเสื่อม ผู้ป่วยสูงอายุ

9. ระยะเวลาในการให้ยา (Duration of treatment)

- ใช้ยาในระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม ไม่นานหรือสั้นเกินไป
- ย้ำให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการใช้ยาให้ครบระยะเวลาของการรักษา เช่น ผู้ป่วยวัณโรค
- ทบทวนแผนการรักษาอย่างสม่ำเสมอเพื่อลดยาที่ไม่จำเป็น
- การใช้ยารักษาแผลในกระเพาะอาหารควรใช้ต่อเนื่อง 4 สัปดาห์
- การใช้ยารักษาสิวใช้ต่อเนื่อง 6-8 สัปดาห์

10. การยอมรับของผู้ป่วยและความสะดวกในการใช้ยา (Patient compliance)

- อธิบายหรือให้ข้อมูลให้ผู้ป่วยเข้าใจ เช่น การใช้ยา NTG ทำให้ปวดศีรษะ การพ่นยา steroid ในผผู้ป่วยหอบหืด
- เลือกยาที่ใช้สะดวก เช่น รับประทานวันละ 1-2 ครั้งมากกว่ารับประทานวันละ 3-4 ครั้ง
- มีการตรวจสอบความเข้าใจและติดตามผลการใช้ยาทุกครั้ง

การใช้ยาไม่เหมาะสมที่พบบ่อย

1. ยาระบาย ถูกนำมาใช้เป็นยาลดความอ้วน โดยไม่มีข้อบ่งใช้ ไม่มีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุน และกลไกการออกฤทธิ์ไม่สนับสนุน
2. พาราเซตามอล ปกติรับประทานวันละไม่เกิน 4 กรัม รับประทานติดต่อกันไม่เกิน 5 วัน หลีกเลี่ยงการใช้ในคนที่เป็น G-6PD ผู้ที่ดื่มสุราหรือสูบบุหรี่ ปัญหาพบบ่อย เช่น รับประทานติดต่อกันทุกวัน บางรายรับประทานยาร่วมกับการดื่มสุรา หรือรับประทานยาเกินขนาด
3. ไม่สบายต้องฉีดยาจึงจะหาย
4. การหยุดยาเอง หรือปรับยาเอง
5. การกินยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ เมื่อมีอาการท้องเสีย เจ็บคอ
6. การฉีดยาให้ผิวขาว เช่น กลูตา วิตามินซี

            *************************************************************