ประเภทบุคลากร
1. นาย นาง นางสาว   *ชื่อ *นามสกุล
  MR. MRS MISS  *Firstname *Lastname
  ยศ
2. ตำแหน่ง หน่วยงาน
3. วันที่บรรจุ รหัสประจำตัว
4. ประเภท วิชาการ สายสนับสนุน
5.  *เกิดเมื่อวันที่  เดือน ปี
  ปัจจุบันอายุ ปี เดือน
  สถานที่เกิด ประเทศที่เกิด
6.  *บัตรประชาชนเลขที่
  สถานที่ออกบัตร
  วันที่ออกบัตร  เดือน ปี วันที่บัตรหมดอายุ  เดือน ปี
7. กรุ๊ปเลือด
8. เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม
9. สถานภาพทางทหาร
  ไม่ต้องเกณฑ์ทหาร
  ผ่าน
  ได้รับการยกเว้นเนื่องจาก (โปรดระบุ)
10. สถานภาพการสมรส โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง
  กรณีสมรสโปรดระบุชื่อ-สกุล คู่สมรส วันเดือนปีที่จดทะเบียนสมรส  
  เลขที่สำคัญการสมรส สถานที่จดทะเบียนสมรส
11. ที่อยู่ปัจจุบัน
  บ้านเลขที่/อาคาร/ หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน
  ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
  หมายเลขโทรศัพท์
12. ที่อยู่ตามสำเนาทะเบียน
  บ้านเลขที่/อาคาร/ หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน
  ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
  หมายเลขโทรศัพท์
13. ที่อยู่สำหรับออกใบรับรองภาษี
  บ้านเลขที่/อาคาร/ หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน
  ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
  หมายเลขโทรศัพท์
14. บัญชีธนาคารไทยพาณิชย์  เลขที่ ประเภทออมทรัพย์(เพื่อรับเงินเดือนค่าตอบแทน)
15. สมาชิกกองทุนสำรองเลี้ยงชีพ เคยเป็น ไม่เคยเป็น
16. Email Address
17. ประวัติการรับเครื่องราชอิสริยาภรณ์ และประวัติการได้รับเข็มเครื่องหมายมหาวิทยาลัยมหิดล
  ไม่เคยได้รับ
  ได้รับ -- โปรดระบุชั้นและวันที่ได้รับ
  ชั้น เมื่อวันที่
  ชั้น เมื่อวันที่
  ชั้น เมื่อวันที่
  ชั้น เมื่อวันที่
  ชั้น เมื่อวันที่
  ชั้น เมื่อวันที่
  ชั้น เมื่อวันที่
  ชั้น เมื่อวันที่
  ชั้น เมื่อวันที่
  ชั้น เมื่อวันที่
  การได้รับเข็มเครื่องหมายมหาวิทยาลัยมหิดล
  เข็ม 25 ปี (สีเหลือง)
  เข็ม 20 ปี (สีแดง)
  เข็ม 10 ปี (สีน้ำเงิน)
  เข็ม  5 ปี (สีฟ้า)
18. ประวัติการทำงาน
18.1 กรณีทำงานที่อื่น
 
  สถานที่ทำงาน/โทรศัพท์ ตำแหน่ง ระยะเวลา
ตั้งแต่ – ถึงวันที่		 ลักษณะงาน เงินเดือน สาเหตุที่ออก
1
2
18.2 กรณีเคยปฏิบัติงานภายในมหาวิทยาลัยมหิดล
  ส่วนงาน/หน่วยงาน
  ประเภทบุคลากร
  ตำแหน่ง
  เงินเดือน
  ระยะเวลา ตั้งแต่-ถึงวันที่
  สาเหตุที่ออก
  เงินชดเชย
19. ประกันสังคม
  มีบัตรรับรองสิทธิ  โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม (โปรดระบุ)
  ไม่มีบัตรรับรองสิทธิ  
20 ประวัติการศึกษา  (ตั้งแต่ระดับประกาศนียบัตรวิชาชีพขึ้นไปหรือเทียบเท่า)
20.1 สำเร็จการศึกษาสาขา
  พยาบาล (พร้อมระบุ) เลขที่ใบประกอบวิชาชีพทางการพยาบาล
  ใบประกอบวิชาชีพเลขที่  วันที่เริ่ม วันที่หมดอายุ
  อื่นๆ
20.2 คุณวุฒิที่ได้รับ
  ระดับต่ำกว่าปริญญาตรี (ระบุ)
  คุณวุฒิ
  สาขา เกรดเฉลี่ย
  สถานศึกษา วันที่เริ่มเรียน วันที่สำเร็จการศึกษา
  คุณวุฒิระดับปริญญาตรี
  คุณวุฒิ
  สาขา เกรดเฉลี่ย เกียรตินิยม(ถ้ามี)
  สถานศึกษา วันที่เริ่มเรียน วันที่สำเร็จการศึกษา
  คุณวุฒิระดับปริญญาโท
  คุณวุฒิ
  สาขา เกรดเฉลี่ย
  สถานศึกษา วันที่เริ่มเรียน วันที่สำเร็จการศึกษา
  คุณวุฒิระดับปริญญาเอก
  คุณวุฒิ
  สาขา เกรดเฉลี่ย
  สถานศึกษา วันที่เริ่มเรียน วันที่สำเร็จการศึกษา
21. ข้อผูกพันตามสัญญาปฏิบัติงานชดใช้ทุนต่อเนื่องจากหน่วยงานอื่น กรณีลาศึกษา/ฝึกอบรม
  ไม่มี
  มีทุน กรุณาระบุชื่อทุนและ หน่วยงาน
  1.ทุน หน่วยงาน
  2.ทุน หน่วยงาน
  3.ทุน หน่วยงาน
  4.ทุน หน่วยงาน
  5.ทุน หน่วยงาน
22. รายละเอียดประวัติครอบครัว
22.1 ชื่อ - นามสกุล บิดา (นาย/ยศ)
  บัตรประชาชนเลขที่
  เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม
  เกิดเมื่อวันที่  เดือน ปี
  สถานที่เกิด ประเทศที่เกิด อาชีพ
22.2 ชื่อ - นามสกุล มารดา (นาง/นางสาว/ยศ)
  บัตรประชาชนเลขที่
  เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม
  เกิดเมื่อวันที่  เดือน ปี
  สถานที่เกิด ประเทศที่เกิด อาชีพ
22.3 ชื่อ - นามสกุล คู่สมรส (นาย/นาง/นางสาว/ยศ)
  บัตรประชาชนเลขที่
  เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม
  เกิดเมื่อวันที่  เดือน ปี
  สถานที่เกิด ประเทศที่เกิด อาชีพ
22.4 ชื่อ - นามสกุล บุตรคนที่ 1
  บัตรประชาชนเลขที่
  เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม
  เกิดเมื่อวันที่  เดือน ปี
  สถานที่เกิด ประเทศที่เกิด อาชีพ
22.5 ชื่อ - นามสกุล บุตรคนที่ 2
  บัตรประชาชนเลขที่
  เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม
  เกิดเมื่อวันที่  เดือน ปี
  สถานที่เกิด ประเทศที่เกิด อาชีพ
22.6 ชื่อ - นามสกุล บุตรคนที่ 3
  บัตรประชาชนเลขที่
  เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม
  เกิดเมื่อวันที่  เดือน ปี
  สถานที่เกิด ประเทศที่เกิด อาชีพ
22.7 ผู้รับผลประโยชน์ (ต้องตรงกับบุคคลที่ระบุในแบบแสดงเจตนาระบุเงินช่วยพิเศษกรณีถึงแก่กรรม
  ชื่อ - นามสกุล
  บัตรประชาชนเลขที่
  เกี่ยวข้องเป็น
  เชื้อชาติ สัญชาติ ศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม
  เกิดเมื่อวันที่  เดือน ปี
  สถานที่เกิด ประเทศที่เกิด อาชีพ
22.8 รางวัล/เกียรติประวัติที่เคยได้รับ
 
22.9 อื่นๆ